Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Piersi Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu wzbogacił się w najnowocześniejszy w kraju aparat wspomagający operacyjne leczenie oszczędzające pierś (BCT) w przypadku nowotworów oraz nowoczesny system do monitorowania nerwu w chirurgii tarczycy!

Od listopada specjaliści chirurgii onkologicznej korzystają z mobilnego aparatu RTG Mozart Tomospec, wartego ponad pół miliona złotych, wyposażonego w detektor cyfrowy dedykowany do śródoperacyjnej radiologii tkanek. Wykorzystywany jest podczas zabiegu operacyjnego, polegającego na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych oraz regionalnych węzłów chłonnych pachy.

Tkanka pacjenta poddawana zostaje prześwietleniu jeszcze na sali operacyjnej, a nie jak dotychczas badana mikroskopowo w późniejszym okresie już po zakończeniu operacji. Za pomocą uzyskanego obrazu specjaliści od razu są w stanie określić margines tkanki objętej zmianą nowotworową i wiedzą, jaki margines wycięcia zastosować u pacjenta już podczas tej pierwszej operacji!

Ocena marginesu wycięcia tkanki gruczołu piersiowego z guzem jest niezmiernie ważnym elementem leczenia oszczędzającego pierś. Jeśli guz nowotworowy otoczony jest zdrową tkanką, to określamy to jako „margines ujemny" (nie zawierający komórek nowotworowych). Natomiast jeśli w marginesie odcięcia są obecne komórki nowotworowe, to margines ten nazywamy „dodatnim". Świadczy on o nieradykalnym (niecałkowitym) wycięciu guza nowotworowego i wymaga poszerzenia zabiegu o docięcie marginesu tkankowego lub nawet wykonania całkowitej amputacji gruczołu piersiowego.

Dzięki wizualizacji w technice 2D lub 3D aparatu Mozart wyciętych śródoperacyjnie preparatów specjaliści są w stanie dokonać ewentualnego poszerzenia wycięcia marginesów guza w trakcie tej samej operacji, bez konieczności ich późniejszego docinania po badaniu mikroskopowym.

Ma to ogromne znaczenie do szybkiego i precyzyjnego leczenia pacjentek chorych na nowotwór piersi, ale też stanowi dla nich ważny aspekt psychologiczny, bowiem nie muszą przechodzić przez kolejny zabieg operacyjny, który jest dla nich zawsze dużym obciążeniem fizycznym i psychicznym.

W czasie gdy testowaliśmy zakupiony aparat tylko u 2 pacjentek na ponad 20 wykonanych zabiegów BCT wymagane było docięcie marginesów. Skaner śródoperacyjny jest więc niezbędny, aby zmniejszyć liczbę nieradykalnych wycięć raków w piersi w przypadku zabiegów oszczędzających. Dlatego cieszymy się, że nasz ośrodek dysponuje tak ważnym sprzętem, co zdecydowanie poprawi standard świadczonych usług z korzyścią dla naszych pacjentek.

Warto podkreślić, że w Elblągu leczona jest znacząca część pacjentek z rakiem piersi z terenu Warmii i Mazur, jak i z sąsiednich województw.

Przypomnijmy, iż Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu otacza wszystkich pacjentów z rakiem piersi onkologicznym świadczeniem kompleksowym - KON- Pierś. Oznacza to, iż pacjent z podejrzeniem nowotworu nie tylko wchodzi na szybką ścieżkę diagnostyczną, ale jest również pod stał opieką konsylium lekarskiego przez cały okres diagnostyki, leczenia, jak również poradni onkologicznej przez 5 lat po zabiegu operacyjnym.

Przy bardziej skomplikowanych rekonstrukcjach piersi współpracujemy z dr hab. n. med. Jerzym Jankau, kierownikiem Kliniki Chirurgii Plastycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Piersi Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu doposażony został również w nowoczesny system do neuromonitoringu nerwów podczas operacji tarczycy, co radykalnie zmniejszy wystąpienie powikłań pooperacyjnych, a tym samym znacznie poprawi bezpieczeństwo chorych poddawanych zabiegom usunięcia tarczycy!

W ostatnich latach choroby tarczycy stanowią jeden z najczęstszych problemów zdrowotno-społecznych na świecie. U około 3-7% populacji stwierdza się w badaniu fizykalnym guz tarczycy. W badaniu ultrasonograficznym częstość rozpoznawanych zmian ogniskowych w tarczycy sięga 50 % w populacji dorosłych. Spośród tych zmian 5% stanowią zmiany nowotworowe złośliwe, a około 10% to zmiany niejednoznaczne.

Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy jest związane z możliwością wystąpienia poważnych powikłań, które w istotny sposób obniżają jakość życia pacjenta. Jedną z najczęstszych komplikacji, obok niedoczynności przytarczyc i krwotoku po operacji wola, jest porażenie nerwu krtaniowego wstecznego oraz uszkodzenie gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego.

O ile jednostronne uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego przebiega najczęściej pod postacią chrypki i osłabienia siły głosu, o tyle w przypadku jego obustronnego uszkodzenia może dojść do całkowitej dysfonii, stridoru (świst, szmer krtaniowy) i ostrej niewydolności oddechowej zagrażającej życiu, wymagającej w wielu przypadkach wykonania tracheotomii. W przypadku uszkodzenia gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego pacjent ma trudności z wydobywaniem wysokich dźwięków, co ma szczególne znaczenie dla osób pracujących głosem. Częstość tego powikłania jest wysoce niedoszacowana, ale ostatnie dane wskazują, że może dotyczyć nawet 30% operowanych pacjentów. W jednym z dużych badań wieloośrodkowych wykazano, że tymczasowe problemy z głosem mogą wystąpić aż u 80% pacjentów bezpośrednio po operacji tarczycy.

Takie statystyki zmuszają chirurga do najwyższej dbałości o zachowanie zarówno anatomicznej ciągłości, jak i integralności czynnościowej nerwów krtaniowych. Skłaniają także do stosowania nowych narzędzi w celu ochrony tych nerwów

– mówi lek. Zbigniew Fiedorowicz, koordynator Oddziału Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Piersi Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu.

Śródoperacyjny neuromonitoring polega na stymulacji nerwów krtaniowych wstecznych prądem elektrycznym o małym natężeniu i uzyskaniu odpowiedzi elektromiograficznej z mięśni głosowych (fałdów głosowych), unerwianych motorycznie przez nerwy krtaniowe wsteczne.

W tym celu pacjent podczas operacji tarczycy jest zaintubowany specjalną rurką intubacyjną z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi, które przylegają na poziomie głośni do fałdów głosowych. Podczas operacji tarczycy, przy wykorzystaniu sondy dochodzi do stymulacji nerwu krtaniowego wstecznego lub gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego prądem o natężeniu 1-2 mA

- wyjaśnia lek. Fiedorowicz.

Po krótkim okresie latencji następuje skurcz mięśni głosowych, co jest odbierane przez elektrody powierzchniowe wbudowane w rurkę intubacyjną i przekazywane do części odbiorczej - neuromonitora pod postacią fali elektromiograficznej. Amplituda fal elektromiograficznych informuje chirurga o ciągłości, bądź utracie sygnału i uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego. Aparaty nowej generacji w trakcie stymulacji nerwów krtaniowych rejestrują nie tylko zapis elektromiograficzny, ale także generują sygnał dźwiękowy, co jest dużym ułatwieniem dla chirurga podczas operacji tarczycy.

Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu daje możliwość blisko 100% identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego, zwłaszcza w zabiegach o podwyższonym ryzyku jego uszkodzenia, takich jak: wole nawrotowe, rak tarczycy z naciekiem okolicznych tkanek, a także w chorobie Gravesa-Basedowa.

Zastosowanie neuromonitoringu ułatwia także preparowanie nerwu krtaniowego wstecznego od pozostałych tkanek, co wpływa korzystnie na wzrost radykalności operacji tarczycy. Podstawową przewagą śródoperacyjnego neuromonitoringu nad wizualizacją wzrokową nerwu krtaniowego wstecznego jest możliwość oceny nie tylko anatomii, ale i funkcji nerwu już w trakcie operacji. Umożliwia to prognozowanie pooperacyjnej funkcji nerwu już w trakcie zabiegu, a także wpływa na strategię postępowania podczas operacji.

W przypadku zdiagnozowania śródoperacyjnej utraty sygnału podczas tyreoidektomii, chirurg powinien przerwać operację

– dodaje lek. Zbigniew Fiedorowicz. - Postępowanie takie chroni pacjenta przed ryzykiem obustronnego uszkodzenia nerwu, będącego ciężkim powikłaniem, które w istotnym stopniu upośledza jakość życia.

Szereg korzyści wynikających z zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy spowodowało, że w ostatniej dekadzie nastąpił znaczący wzrost zainteresowania tą techniką zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Niemczech stosuje się go rutynowo w 90 % operacji tarczycy, we Francji w 40 %, w Hiszpanii w 30%.