NOWATORSKA METODA UŻYCIA IMPLANTU SPINE JACK w leczeniu złamania kręgosłupa piersiowego u 16-letniej pacjentki. Doświadczenie, jakie lekarze Oddziału Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Chirurgii Kręgosłupa zdobyli w ciągu wielu lat szkolenia i praktyki klinicznej coraz częściej skłania nas do podejmowania się leczenia skomplikowanych przypadków chorobowych wymagających nie tylko wykazania się opanowaniem techniki chirurgicznej, ale również poszukiwania nowatorskich rozwiązań terapeutycznych nie stosowanych dotychczas. 

W listopadzie 2016 roku w naszym Oddziale podjęliśmy się takiego właśnie wyzwania, przeprowadzając leczenie u 16-letniej pacjentki poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym. W wyniku zderzenia samochodu, którego pacjentka była pasażerem, z drzewem, doszło do złożonego, wielopoziomowego urazu kręgosłupa piersiowego. Wykonane badania obrazowe ujawniły wybuchowe złamanie trzonu siódmego kręgu piersiowego z jednoczesnym złamaniem elementów kolumny tylnej kręgosłupa na tym i sąsiednich poziomach (Ryc.1). Złamaniu kręgu siódmego towarzyszyło kompresyjne złamanie trzonu kręgu ósmego i złamanie wyrostka kolczystego kręgu szóstego. O ogromnej sile powodującej uraz kręgosłupa świadczyło ponadto złamanie prawych wyrostków poprzecznych siedmiu kręgów piersiowych od czwartego do dziesiątego. W przebiegu niestabilności do jakiej doszło w następstwie urazu, kręgosłup piersiowy uległ wyraźnej deformacji w postaci patologicznej hyperkyfozy na poziomie złamania. Szczęśliwie nie wystąpiły ubytkowe objawy neurologiczne w postaci niedowładów i zaburzeń czucia, mimo widocznego ucisku, jaki odłamy kostne złamanego kręgu wywierały na rdzeń kręgowy. 

Praca Oddziału Neurochirurgii naszego szpitala koncentruje się na leczeniu operacyjnym zmian chorobowych kręgosłupa, w tym w istotnej mierze następstw urazów u dorosłych pacjentów. Rzadko decydujemy się na interwencje u dzieci i młodzieży ze względu na specyfikę leczenia zmian patologicznych kręgosłupa w okresie wzrostu. Interwencja instrumentalna w rosnącym kręgosłupie, a nawet poddanie kręgów działaniu znacznych dawek promieniowania, czy to w formie radioterapii, czy zastosowanych jako badania diagnostyczne, może wywoływać zaburzenia wzrostu elementów kostnych lub niesymetryczne ich kostnienie, a w efekcie doprowadzać do deformacji kręgosłupa w postaci skolioz lub powstania garbu. Z tego względu interwencja operacyjna z jednej strony musi zabezpieczyć niestabilny po urazie kręgosłup przed dalszym niepożądanym przemieszczaniem się kręgów wobec siebie, z drugiej jednak strony być ograniczona do niezbędnego minimum tak, by zastosowane unieruchomienie wewnętrzne nie skutkowało zaburzeniem wzrostu kręgów. Pierwszym i najważniejszym celem leczenia musi być jednak niezwłoczne odbarczenie elementów nerwowych uciśniętych przez wyłamane struktury kostne. 

Planując leczenie uwzględniające element stabilizacji kręgosłupa z jednoczesnym odbarczeniem struktur nerwowych zdawaliśmy sobie sprawę, że koniecznym dla osiągnięcia tych celów będzie całkowite usunięcie siódmego kręgu piersiowego. Skutkiem tego jest powstanie przerwy w kręgosłupie, a więc zupełna utrata ciągłości kręgosłupa jako kolumny, a jednocześnie pozbawienie rdzenia kręgowego kostnych elementów ochronnych. Rozwiązaniem takiej sytuacji jest następcze tzw. 360-stopniowe zaprotezowanie kręgosłupa. Uzyskujemy je poprzez wprowadzenie w miejsce usuniętego trzonu kręgu protezy tytanowej, jednocześnie kręgosłup jest niejako „obudowywany“ swoistym rusztowaniem ze śrub wprowadzanych przez nasady kręgów powyżej i poniżej złamania, łączonych następnie prętami. Całość takiego rusztowania stanowi konstrukcję zapewniającą stabilność kręgosłupa i ochronę dla rdzenia i korzeni nerwowych. Umożliwia pacjentce jak najszybszą pionizację, mobilizację i powrót do aktywności życiowej. 

W tym momencie stanęliśmy w obliczu trudności wynikających z „dziecięcego“ charakteru kręgosłupa pacjentki. Po pierwsze rozmiary poszczególnych struktur kostnych, w których osadzamy elementy stabilizujące, były zbyt małe w stosunku do instrumentarium, którym posługujemy się zaopatrując kręgosłupy dorosłych chorych. Ten problem udało się jednak stosunkowo łatwo rozwiązać. Znaleźliśmy producenta systemu stabilizującego przeznasadowo posiadającego w swojej ofercie śruby o mniejszej średnicy, na zakup których specjalnie dla naszej „szczególnej“ pacjentki dyrekcja wyraziła zgodę.

Kolejny problem postawił nas przed dużo poważniejszym dylematem. Poza rozkawałkowanym trzonem siódmego kręgu piersiowego, który po usunięciu miał być zastąpiony protezą, również trzon ósmego kręgu piersiowego, który miał być podparciem dla protezy był kompresyjnie złamany. Gdybyśmy oparli protezę o taki niepełnowartościowy trzon, doszłoby do jej osiadania w istocie gąbczastej ósmego kręgu piersiowego, a wskutek powstałych naprężeń w całej konstrukcji – mogłoby dojść do jej wyłamania lub złamania elementów stabilizujących z katastrofalnymi skutkami neurologicznymi. Najprostszym rozwiązaniem wydawało się w takiej sytuacji usunięcie obu złamanych trzonów i zastąpienie ich jedną protezą. Takie rozwiązanie miałoby jednak prawdopodobnie daleko idące, niekorzystne implikacje dla zachowania prawidłowego wzrostu kręgosłupa. 

Wobec zaistniałych trudności zdecydowaliśmy się zastosować nowatorskie rozwiązanie. Jak wynika z przeprowadzonej analizy literatury i konsultacji z producentem implantu, którego zastosowanie zaplanowaliśmy, nie było jeszcze przeprowadzone w żadnym ośrodku kręgosłupowym.

W przypadku złamań kompresyjnych od 2010 roku stosuje się implant o nazwie Spine Jack. Istotą działania implantu jest wprowadzenie go w formie złożonej tulei poprzez wąską nasadę kręgu do wnętrza zgniecionego kompresyjnie trzonu, a następnie rozprężenie implantu, przypominającego nieco podnośnik samochodowy wewnątrz trzonu kręgu. Efektem tego jest podniesienie złamanej, skompresowanej części trzonu, a przez to częściowe lub niemal całkowite odtworzenie pierwotnej wysokości trzonu. Uzyskaną rekonstrukcję trzonu kręgu utrwala się następnie wypełniając trzon polimetylmetakrylatem (PMMA), popularnie nazywanym cementem kostnym. Tak odtworzony trzon ósmego kręgu piersiowego mógłby w naszej ocenie stanowić skuteczną podporę dla protezy trzonu siódmego, jednocześnie ograniczając zakres naszej ingerencji. Niestety PMMA nie jest zalecany u chorych przed 40 rokiem życia, a nie wolno go stosować u dzieci. Nie jest bowiem materiałem biodegradowalnym, który może w przyszłości przerosnąć zdrowa kość zapewniając kontynuację wzrostu kręgosłupa. Na szczęście producent dysponuje również materiałem bioprzebudowywalnym, który może zostać użyty u młodych pacjentów, nie pozbawiając ich jednocześnie szansy na osiągnięcie prawidłowej dojrzałości kostnej kręgosłupa. 

Wszystkie powyżej opisane wątpliwości, które musieliśmy pokonać przed przystąpieniem do realizacji założonego planu leczenia operacyjnego, mogą się wydawać marnotrawieniem czasu wobec konieczności możliwie jak najszybszego podjęcia interwencji u chorej, u której złamane odłamy kręgosłupa uciskają na rdzeń kręgowy. Jednakże właśnie dlatego, że stan chorej, mimo skomplikowanego, wielopoziomowego uszkodzenia kręgosłupa pozostał dobry, tak wnikliwie przygotowywaliśmy się do operacji. Kręgosłup, który mieliśmy naprawić w chwili obecnej, ma służyć chorej bezpiecznie przez resztę życia. Jednocześnie nie chcieliśmy, aby pacjentka ciesząc się w przyszłości z tego, że może korzystać z życia w sensie pełnej aktywności ruchowej, miała powody, by mieć do nas żal o deformację kręgosłupa w następstwie zmian pooperacyjnych, których nie przewidzieliśmy. 

Tak przygotowani przystąpiliśmy do przeprowadzenia kilkuetapowej procedury operacyjnej. Zespół neurochirurgów w składzie: Marek Derenda, Zbigniew Franc i Wojciech Pulka w czasie 9-godzinnej operacji zrealizował założony wcześniej plan operacyjny. Zabieg przebiegł bez powikłań. Pacjentka w drugiej dobie od operacji została spionizowana i uruchomiona. Kontrolne badania radiologiczne wykonane bezpośrednio po operacji i 2 miesiące po przeprowadzeniu leczenia wykazały prawidłowe położenie systemu stabilizującego (Ryc.2). Ostateczną weryfikację radiologiczną posadowienia elementów stabilizujących odraczamy obecnie ze względu na fakt przyjęcia przez chorą dotychczas zastosowanych dawek promieniowania rentgenowskiego. Jej bardzo dobry stan kliniczny, bez jakichkolwiek nieprawidłowości neurologicznych i obrazy kontrolnych badań RTG pozwalają nam być spokojnymi o przyszłość chorej. 

dr n. med. Marek Derenda, neurochirurg 
Oddział Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Chirurgii Kręgosłupa