Od 12 stycznia Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie ścigał nieubezpieczonych w zakresie kosztów wchodzących w zakres podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Przypomnijmy, że od stycznia 2017 roku wszyscy pacjenci posiadający prawo do świadczeń są bezpłatnie przyjmowani przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ale w przychodniach nadal obowiązuje system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (e-WUŚ), czyli za każdym razem weryfikowane jest posiadanie przez pacjenta ubezpieczenia zdrowotnego. Mimo wprowadzonych zmian lekarze mają wątpliwości czy osoby nieubezpieczone mają płacić, czy też powinny być obsługiwane nieodpłatnie?

Ministerstwo Zdrowia wskazuje, że rozwiązanie obowiązujące od 1 stycznia tego roku ma charakter przejściowy. Jest to początek wprowadzania poważnych zmian systemowych. Począwszy dd stycznia 2018 roku resort w ogóle zamierza odejść od zasady ubezpieczenia zdrowotnego. Wówczas wszyscy pacjenci, którzy będą potrzebowali pomocy medycznej, otrzymają ją na równych zasadach. Ma to ścisły związek ze znowelizowaną ustawą z 4 listopada 2016 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw oraz stopniowymi krokami mającym doprowadzić do zmiany dotychczas obowiązującego systemu.

Jak wskazuje Ministerstwo Zdrowia na chwilę obecną wprowadzane zmiany ułatwią dostęp do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej (POZ):

• pacjentom, którzy posiadają prawo do świadczeń, chociaż system eWUŚ tego nie potwierdza oraz
• pacjentom, którzy – mimo że posiadają potencjalne prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego – nie są do niego zgłoszeni.

W obu sytuacjach pacjenci (lub ich opiekunowie prawni) będę mogli złożyć oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i uzyskać nieodpłatnie poradę lekarską (w tym podstawowe badania laboratoryjne związane z realizacją świadczeń z zakresu POZ). Koszty tych świadczeń pokryje Narodowy Fundusz Zdrowia. Lekarz będzie mógł tym pacjentom wystawić recepty, jakie otrzymują osoby posiadające prawo do świadczeń. Jednak jeśli osoba, której wystawiono receptę, pomimo złożenia przez nią oświadczenia okaże się nieubezpieczona, będzie musiała ponieść koszty refundacji.

Nowe przepisy wprowadzają również możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Skorzystanie z niej zagwarantuje pacjentom, że NFZ nie będzie dochodził od nich należności za udzielone świadczenia, jeżeli jedyną przyczyną braku prawa do świadczeń w chwili ich uzyskania był brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Nowe przepisy wyeliminują sytuacje, gdy pacjenci, którzy mieli prawo do świadczeń, nie korzystali ze świadczeń POZ z obawy przed poniesieniem kosztów. Na tych zmianach skorzystają przede wszystkim osoby, które potencjalnie miały w chwili uzyskiwania świadczenia status członka rodziny  lub mogły być objęte ubezpieczeniem z tytułu pobierania nauki (uczniowie i studenci).

Jak zauważa Ministerstwo Zdrowia dotychczasowe problemy dotyczyły m.in. dzieci niezgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego jako członków rodziny, które po przekroczeniu 18. roku życia traciły prawo do świadczeń, jeżeli rodzice nie dokonali zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Problemy mieli także studenci, którzy podejmując pracę uzyskiwali tytuł do ubezpieczenia, a nie wiedzieli, że po rozwiązaniu umowy konieczne jest ponowne zgłoszenie ich do ubezpieczenia jako członków rodziny. Z powodu niedopełnienia tego obowiązku byli traktowani jako osoby, które nie mają prawa do świadczeń – mimo że spełniali przesłanki do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

Gdy osoba w tej sytuacji potrzebowała pomocy lekarskiej, dowiadywała się, że system eWUŚ nie potwierdza jej prawa do świadczeń. Aby otrzymać nieodpłatnie pomoc, musiała podpisać oświadczenie, że jest ubezpieczona. Jednak jeśli NFZ ustalił, że taka osoba nie była zgłoszona do ubezpieczenia, musiała potem zapłacić za leczenie. Nowelizacja ustawy powoduje, że w takich przypadkach osoba nieubezpieczona (np. uczeń powyżej 18. roku, student) może zgłosić się do ubezpieczenia wstecz, jeśli wcześniej spełniała przesłanki do objęcia ubezpieczeniem jako członek rodziny. Dzięki temu tacy pacjenci będą mogli otrzymać pomoc lekarską, której kosztami nie będą już obarczani.

Oprócz wyżej wymienionych modyfikacji dużą zmianą jest to, że jeśli osoba nieubezpieczona skorzysta z pomocy lekarskiej, a wie, że nie przysługuje jej do tego prawo, to obecnie nie grożą jej już konsekwencje finansowe, tak jak to miało miejsce dotychczas.

Osoby, które zadeklarują, że nie posiadają prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, nie mają podstaw do uzyskania świadczenia finansowanego ze środków publicznych, gdyż wprowadzane obecnie rozwiązania nie zmieniają tytułów, jakie uprawniają do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wprowadzane regulacje dotyczą jedynie niedochodzenia przez Fundusz kosztów udzielonego świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej od osoby, której prawo do świadczeń nie zostało potwierdzone.

W efekcie przyjętych rozwiązań może się natomiast zdarzyć, że pomoc lekarza podstawowej opieki zdrowotnej uzyska także osoba, która świadomie potwierdzi nieprawdę, składając oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Uwaga! Zmiany prawne, które weszły w życie 12 stycznia nie zmieniaja nic w zasadach dochodzenia przez NFZ zwrotu kosztów świadczeń innych niż te wynikających z podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) od osób nieposiadających prawa do świadczeń opeiki zdrowotnej.  

Jeżeli weryfikacja wykaże, że pacjent złożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo że nie posiadał takiego prawa (i nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego) będzie musiał zwrócić Funduszowi koszty świadczeń, które nie wchodzą w zakres podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Wprowadzone regulacje skutkują niedochodzeniem od takich osób wyłącznie kosztów świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (wizyty i badań finansowanych przez lekarza POZ).

Świadczenia nie wchodzące w zakres podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) obejmuja m.in. koszty:

• leków,
• środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
• wyrobów medycznych

dostępnych w aptece na receptę wystawioną przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a także koszty

• świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (w tym wizyt u lekarzy specjalistów
  i specjalistycznych badań) oraz świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w pozostałych zakresach.

 Na podstawie informacji m.in. z Ministerstwa Zdrowia (mz.gov.pl)